病因

1、病原體感染

病原體感染可導(dǎo)致腦膜炎或腦膜的反應(yīng)性變化，繼而引發(fā)腦膜刺激征。常見的病原體有腦膜炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌、腸道病毒、皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、隱球菌、鉤端螺旋體、立克次體、弓形蟲病、阿米巴、囊蟲病、血吸蟲等。

2、外傷

腦外傷可引起硬、軟腦膜炎及蛛網(wǎng)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)。

3、腦脊液異物

（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰穿誤傷血管可導(dǎo)致血性腦脊液的產(chǎn)生，繼而引發(fā)腦膜刺激征。

（2）腦室內(nèi)注射藥物或造影劑有可能導(dǎo)致腦膜刺激征的發(fā)生。

4、腫瘤

腦神經(jīng)本身的腫瘤或轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)的腫瘤均可刺激腦膜，引起腦膜刺激征。

常見疾病

軟腦（脊）膜炎癥、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌感染性腦膜炎、鉤端螺旋體感染性腦膜炎、立克次體感染性腦膜炎、囊蟲病、血吸蟲病、腦外傷、軟腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癌性腦膜炎、白血病、淋巴瘤、反應(yīng)性腦膜炎等。

急診（120）指征

1、頭部受到嚴(yán)重外傷，伴出血、頭疼、頭暈等；

2、突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、噴射狀嘔吐、脖子僵硬等；

3、意識錯亂、昏迷等意識障礙；

4、肢體持續(xù)抽搐；

5、出現(xiàn)其它危急情況。

以上均須緊急處理，及時前往急診科，必要時撥打急救電話。

癥狀

癥狀

就診科室

患者可以問醫(yī)生哪些問題

1、什么時候出現(xiàn)這些癥狀的？

2、自從發(fā)病以來，癥狀有沒有加重或減輕？有什么原因嗎？

3、以前有沒有出現(xiàn)過類似的癥狀？是如何治療的？

4、都做了哪些檢查？結(jié)果如何？

5、最近有進(jìn)行腰穿嗎？有查腦脊液嗎？

6、最近頭部有受到外傷或撞擊嗎？

7、發(fā)病之前有什么疾患嗎？

診斷原則

腦膜刺激征的檢查較為容易，其病因應(yīng)根據(jù)患者既往的病史、出現(xiàn)的癥狀，然后結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，與其相似的疾病鑒別后進(jìn)行診斷。

鑒別診斷

1、腦膜炎

（1）化膿性腦膜炎

系由化膿性細(xì)菌感染所致的一種軟腦膜炎癥，是顱內(nèi)嚴(yán)重的感染性疾病，常與化膿性腦炎或腦膿腫并存。最常見的致病菌為腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感桿菌B型三種。本病多為暴發(fā)性或急性起病，先有全身癥狀，畏寒，高熱，全身不適，頭痛、嘔吐，很快出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身肌肉疼痛，部分患者有精神錯亂、譫妄，逐漸發(fā)展為意識模糊、昏迷。兒童可出現(xiàn)局灶性或全身性抽搐，伴有偏癱。成人則很少有癲癇發(fā)作。檢查可見成人和兒童皆有腦膜刺激征，而老年人和嬰幼兒的腦膜刺激征多不明顯。

（2）結(jié)核性腦膜炎

是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核和肺淋巴、縱隔、骨、腎等器官的結(jié)核病灶。本病好發(fā)于幼兒，其次為青年人。早期常表現(xiàn)一般結(jié)核病的全身癥狀，如低熱、盜汗、虛弱、無力及體重下降等，若不經(jīng)治療可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、頸強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征象，少數(shù)病例伴有腦神經(jīng)損害、偏癱、共濟(jì)失調(diào)和精神失常。兒童常見局限性或全身性抽搐發(fā)作。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)意識障礙、昏睡甚至昏迷。經(jīng)腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌可確診。

（3）病毒性腦膜炎

亦稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎，系由多種病毒所引起的一種軟腦膜炎性疾病。本病多見于30歲以下患者，以柯薩奇病毒和ECHO病毒最常見。臨床表現(xiàn)病前多有呼吸道或腸道感染史，伴肌痛、腹痛、腹瀉、倦怠無力和嗜睡等。急性起病，有輕至中等度發(fā)熱，以頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直為主要癥狀，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)抽搐及意識障礙。體征較少，腦膜刺激征常為其唯一體征。重癥者可出現(xiàn)癱瘓、昏睡和昏迷。

（4）新型隱球菌性腦膜炎

系由新型隱球菌所引起的一種深部真菌性腦膜炎。隱球菌為條件致病菌，僅在宿主免疫力降低時才會致病，部分隱球菌患者同時患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、淋巴瘤、糖尿病、結(jié)核及腎病等。本病常呈亞急性或慢性起病，部分患者可呈反復(fù)發(fā)作過程。首發(fā)癥狀常為頭痛、惡心嘔吐及發(fā)熱，腦膜剌激征早期即明顯，其他可有意識障礙、癲癇發(fā)作甚至精神癥狀，如肉芽腫較大則可出現(xiàn)偏癱、共濟(jì)失調(diào)，類似腦瘤等顱內(nèi)占位效應(yīng)的表現(xiàn)。部分患者因顱內(nèi)壓增高有視盤水腫，病久者可見繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力減退，以至失明。慢性病例常出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜黏連，而引起腦神經(jīng)麻痹或腦積水。

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。常見的病因有顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、腫瘤破壞血管等。本病可發(fā)生在任何年齡，30～40歲多見，突然發(fā)病，常有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。主要癥狀是突然劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性。半數(shù)患者可有不同程度意識障礙。部分可有抽搐，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、定向障礙等。

3、腦膜癌病

是由于癌細(xì)胞廣泛浸潤軟腦膜、脊膜、腦神經(jīng)和脊神經(jīng)根產(chǎn)生的神經(jīng)癥狀，而腦脊髓內(nèi)無瘤塊。癌細(xì)胞多由肺癌、胃癌、白血病、乳癌、惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移而來。腦膜癌病可發(fā)生于原發(fā)灶確診之前，許多病例先確診為腦膜癌病，而后才查明其原發(fā)灶，有許多病例死后尸檢才找到其原發(fā)灶或根本不知道其原發(fā)灶在何處。本病多發(fā)生在中年以上，以頭痛嘔吐為首發(fā)癥狀，以后進(jìn)行性發(fā)展出現(xiàn)腦神經(jīng)、脊神經(jīng)癥狀，有較明顯的腦膜刺激征。部分患者可出現(xiàn)精神癥狀，如情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、幻覺、精神錯亂和癡呆等。

4、顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)占位性病變引起顱內(nèi)壓增高，有時會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫及頸強(qiáng)直表現(xiàn)。但與腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血早期就出現(xiàn)痛性頸強(qiáng)直不同，顱內(nèi)壓增高一般在晚期（除急性顱內(nèi)壓增高外）才出現(xiàn)頸強(qiáng)直，且多為無痛性頸強(qiáng)直，患者常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。疑為顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)壓增高，特別是后顱窩腫瘤或伴有視盤水腫時，腰穿檢查受到限制，此時，頭顱CT或MRI檢查可有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶，必要時還需造影劑增強(qiáng)掃描，以明確病變性質(zhì)。

5、后顱凹、環(huán)枕部或高頸段腫瘤

以腦膜刺激征頸征最常見，除頸、枕部疼痛、頸項(xiàng)直外，可有后組腦神經(jīng)損害和（或）錐體束征，患者常有強(qiáng)迫頭位。

6、頸椎病變

頸椎外傷時除有損傷局部疼痛外，常可出現(xiàn)頸強(qiáng)直。根據(jù)頸部外傷史X線或CT掃描檢查不難做出診斷。

鑒別診斷

1、腦膜炎

（1）化膿性腦膜炎

系由化膿性細(xì)菌感染所致的一種軟腦膜炎癥，是顱內(nèi)嚴(yán)重的感染性疾病，常與化膿性腦炎或腦膿腫并存。最常見的致病菌為腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感桿菌B型三種。本病多為暴發(fā)性或急性起病，先有全身癥狀，畏寒，高熱，全身不適，頭痛、嘔吐，很快出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身肌肉疼痛，部分患者有精神錯亂、譫妄，逐漸發(fā)展為意識模糊、昏迷。兒童可出現(xiàn)局灶性或全身性抽搐，伴有偏癱。成人則很少有癲癇發(fā)作。檢查可見成人和兒童皆有腦膜刺激征，而老年人和嬰幼兒的腦膜刺激征多不明顯。

（2）結(jié)核性腦膜炎

是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核和肺淋巴、縱隔、骨、腎等器官的結(jié)核病灶。本病好發(fā)于幼兒，其次為青年人。早期常表現(xiàn)一般結(jié)核病的全身癥狀，如低熱、盜汗、虛弱、無力及體重下降等，若不經(jīng)治療可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、頸強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征象，少數(shù)病例伴有腦神經(jīng)損害、偏癱、共濟(jì)失調(diào)和精神失常。兒童常見局限性或全身性抽搐發(fā)作。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)意識障礙、昏睡甚至昏迷。經(jīng)腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核桿菌可確診。

（3）病毒性腦膜炎

亦稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎，系由多種病毒所引起的一種軟腦膜炎性疾病。本病多見于30歲以下患者，以柯薩奇病毒和ECHO病毒最常見。臨床表現(xiàn)病前多有呼吸道或腸道感染史，伴肌痛、腹痛、腹瀉、倦怠無力和嗜睡等。急性起病，有輕至中等度發(fā)熱，以頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直為主要癥狀，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)抽搐及意識障礙。體征較少，腦膜刺激征常為其唯一體征。重癥者可出現(xiàn)癱瘓、昏睡和昏迷。

（4）新型隱球菌性腦膜炎

系由新型隱球菌所引起的一種深部真菌性腦膜炎。隱球菌為條件致病菌，僅在宿主免疫力降低時才會致病，部分隱球菌患者同時患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、淋巴瘤、糖尿病、結(jié)核及腎病等。本病常呈亞急性或慢性起病，部分患者可呈反復(fù)發(fā)作過程。首發(fā)癥狀常為頭痛、惡心嘔吐及發(fā)熱，腦膜剌激征早期即明顯，其他可有意識障礙、癲癇發(fā)作甚至精神癥狀，如肉芽腫較大則可出現(xiàn)偏癱、共濟(jì)失調(diào)，類似腦瘤等顱內(nèi)占位效應(yīng)的表現(xiàn)。部分患者因顱內(nèi)壓增高有視盤水腫，病久者可見繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力減退，以至失明。慢性病例常出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜黏連，而引起腦神經(jīng)麻痹或腦積水。

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。常見的病因有顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、腫瘤破壞血管等。本病可發(fā)生在任何年齡，30～40歲多見，突然發(fā)病，常有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。主要癥狀是突然劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性。半數(shù)患者可有不同程度意識障礙。部分可有抽搐，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、定向障礙等。

3、腦膜癌病

是由于癌細(xì)胞廣泛浸潤軟腦膜、脊膜、腦神經(jīng)和脊神經(jīng)根產(chǎn)生的神經(jīng)癥狀，而腦脊髓內(nèi)無瘤塊。癌細(xì)胞多由肺癌、胃癌、白血病、乳癌、惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移而來。腦膜癌病可發(fā)生于原發(fā)灶確診之前，許多病例先確診為腦膜癌病，而后才查明其原發(fā)灶，有許多病例死后尸檢才找到其原發(fā)灶或根本不知道其原發(fā)灶在何處。本病多發(fā)生在中年以上，以頭痛嘔吐為首發(fā)癥狀，以后進(jìn)行性發(fā)展出現(xiàn)腦神經(jīng)、脊神經(jīng)癥狀，有較明顯的腦膜刺激征。部分患者可出現(xiàn)精神癥狀，如情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、幻覺、精神錯亂和癡呆等。

4、顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)占位性病變引起顱內(nèi)壓增高，有時會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視盤水腫及頸強(qiáng)直表現(xiàn)。但與腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血早期就出現(xiàn)痛性頸強(qiáng)直不同，顱內(nèi)壓增高一般在晚期（除急性顱內(nèi)壓增高外）才出現(xiàn)頸強(qiáng)直，且多為無痛性頸強(qiáng)直，患者常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。疑為顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)壓增高，特別是后顱窩腫瘤或伴有視盤水腫時，腰穿檢查受到限制，此時，頭顱CT或MRI檢查可有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶，必要時還需造影劑增強(qiáng)掃描，以明確病變性質(zhì)。

5、后顱凹、環(huán)枕部或高頸段腫瘤

以腦膜刺激征頸征最常見，除頸、枕部疼痛、頸項(xiàng)直外，可有后組腦神經(jīng)損害和（或）錐體束征，患者常有強(qiáng)迫頭位。

6、頸椎病變

頸椎外傷時除有損傷局部疼痛外，�？沙霈F(xiàn)頸強(qiáng)直。根據(jù)頸部外傷史X線或CT掃描檢查不難做出診斷。

治療方法

主要為積極治療原發(fā)病。

1、化膿性腦膜炎

盡早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選用敏感的抗生素。對病情較重的患者還可使用激素來控制病情。顱內(nèi)壓高者可脫水降顱內(nèi)壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物以終止發(fā)作。

2、結(jié)核性腦膜炎

應(yīng)早期、合理、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療。WHO的建議應(yīng)至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙阱、利福平和吡嗪酰胺，耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇。如有顱高壓、昏迷、高熱的情況，應(yīng)積極對癥治療。

3、蛛網(wǎng)膜下腔出血

如為動脈瘤破裂所致，應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)式可選擇根據(jù)病情選擇動脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療，合并有癥狀性腦積水應(yīng)進(jìn)行腦脊液分流術(shù)。病情穩(wěn)定時，應(yīng)調(diào)控血壓，一般應(yīng)將收縮壓控制在160mmHg以下，可使用尼卡地平、拉貝洛兒、和艾司洛爾等降壓藥；還可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，如氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纖溶藥物。患者可能會出現(xiàn)驚厥癥狀，可預(yù)防性使用抗驚厥藥。

日常