美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)2005年HAP處理指南中,首次提出衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)概念,在該指南中將HC
1、發(fā)病率、病死率和社會(huì)負(fù)擔(dān)
由于HCAP定義存在差異,故發(fā)病率和病死率也報(bào)道不一。Kollef等對(duì)2002~2003年美國(guó)59家醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)陽性的、非免疫抑制宿主肺炎4543例的隊(duì)列分析,分為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、HCAP和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)3組,HCAP發(fā)病率為21.9%。而死亡率為19.8%,超過了CAP組(10%),與HAP組(18.8%)相當(dāng),低于VAP組(29.3%)。但圣路易安那州另一項(xiàng)研究將免疫抑制因素納入到診斷標(biāo)準(zhǔn),HCAP發(fā)病率則高達(dá)67.4%,而死亡率也達(dá)24.6%。西班牙一項(xiàng)比較嚴(yán)格的研究顯示,727例肺炎住院病例中17.3%符合HCAP診斷標(biāo)準(zhǔn),在醫(yī)院的病死率達(dá)10.3%。日本在2005~2007年14個(gè)月的回顧性調(diào)查分析,按照ATS/IDSA標(biāo)準(zhǔn)判斷,約38.0%患者可診斷為HCAP。一般而言,HCAP患者發(fā)病率和病死率與患者的年齡和攜帶多重耐藥菌(MDR)因素有關(guān)。我國(guó)目前老年護(hù)理院還較少,也缺乏大規(guī)模有關(guān)發(fā)病率和病死率的流行病學(xué)資料。
由于HCAP與HAP在臨床癥狀和處理方案相似,因此其給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也與HAP相當(dāng)。據(jù)美國(guó)底特律一家教學(xué)醫(yī)院2005~2008年回顧性調(diào)查,在因金葡菌分離陽性的HCAP患者中,無論是MRSA還是MSSA,每個(gè)患者的花費(fèi)都在10萬美元左右,而且三分之二患者都是MRSA感染。同時(shí),即使在初期給予適當(dāng)?shù)目股刂委煟琈RSA和MSSA陽性的HCAP患者的死亡率也高達(dá)20%和29%。
2、流行環(huán)節(jié)
(1)呼吸道防御功能受損,使病原菌入侵
患者接受有創(chuàng)性檢查和治療時(shí),氣道纖毛黏液清除系統(tǒng)受損,上皮細(xì)胞間纖維連接蛋白和sIgA被炎細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶所破壞,細(xì)菌易于黏附。如氣管插管使咳嗽、咳痰及吞咽機(jī)制受抑,和院外肺炎病原菌易定植于氣道,引發(fā)感染。因這類因素導(dǎo)致的HCAP,病原譜相對(duì)較復(fù)雜,與CAP和HAP都可相似。①口咽部及上呼吸道、胃內(nèi)細(xì)菌移行至下呼吸道:口咽部定植菌誤吸是HCAP的重要要發(fā)病機(jī)制。50%~70%健康人睡眠時(shí)可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。同時(shí),胃液pH>4時(shí),胃內(nèi)細(xì)菌易過度生長(zhǎng),通過胃食管反流至咽部。老年或合并神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)病患者,常存在意識(shí)障礙、吞咽和咳嗽反射減弱或消失、胃排空延遲及張力降低,特別易發(fā)生誤吸。因HCAP患者以老年人多見,發(fā)生誤吸的機(jī)會(huì)大,導(dǎo)致吸入性肺炎的概率高。西班Carratalà的前瞻性研究顯示與CAP組比較,吸入性肺炎更常見(20.6%vs.3%)。有關(guān)病原譜與HAP多相似,如腸桿菌科細(xì)菌和金葡菌比例相對(duì)較。②醫(yī)源性感染:通過病人之間或病人與工作人員之間身體接觸或因被污染的醫(yī)療器械設(shè)備介入性所致。所傳播的病原體以假單胞菌屬、窄食單胞菌屬及軍團(tuán)菌屬的細(xì)菌為主。纖維支氣管鏡在ICU患者中的診斷、治療應(yīng)用已很普遍,它可能也是HCAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。吸入帶菌氣溶膠是HCAP的另一發(fā)病機(jī)制?諝庵械膲m?蓭в胁≡⒖梢苿(dòng)而導(dǎo)致病原菌的傳播,如結(jié)核桿菌、曲菌。病毒經(jīng)飛沫傳播亦歸于這一類。
(2)易感人群和危險(xiǎn)因素
與HAP一樣,慢性基礎(chǔ)疾病和免疫防御機(jī)制受損者是HCAP的易感人群,特別是老年患者。各種危險(xiǎn)因素與HAP相似,但與CAP存在差異。
HCAP常見病原體種類缺乏一定規(guī)律性。細(xì)菌是最主要的病原體,而在特殊人群如免疫抑制患者,真菌、病毒、結(jié)核分枝桿菌等也可成為其主要病原體,而在護(hù)理之家的HCAP中,非典型病原體肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌、流感病毒也可成為病原體。
綜合多家文獻(xiàn)分析,可導(dǎo)致HCAP的主要病原菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。有關(guān)HCAP是否與多重耐藥菌(MDR)感染關(guān)系更密切,目前也存在爭(zhēng)議。
1、癥狀
部分患者發(fā)病前曾有上呼吸道病毒感染癥狀,常見癥狀為咳嗽、咳痰,咳嗽可為干咳、咳黏痰或膿性痰,有時(shí)咳鐵銹色痰或血痰,甚至咯血,伴有肺膿腫時(shí)可出現(xiàn)大量惡臭痰;還可出現(xiàn)氣促、胸痛等。肺炎的全身表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肌痛和關(guān)節(jié)痛等。
2、體征
受累肺區(qū)常能聞及濕啰音,部分患者可有肺實(shí)變的體征,如叩診實(shí)音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音等。
HCAP可依據(jù)IDSA/ATS的定義標(biāo)準(zhǔn):本次感染前90天內(nèi)因急性病住院治療,且住院時(shí)間超過2天者;住在養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者;本次感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者;到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者。其他標(biāo)準(zhǔn)可參考HAP執(zhí)行。
與HAP診斷不同的是,HCAP的診斷需獲得臨床診斷影像學(xué)診斷依據(jù),但病原學(xué)的診斷依據(jù)未必都可滿足。
1、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療
與CAP和HAP相比,HCAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療更顯復(fù)雜。一方面,按照HCAP的定義,患者在感染前30天接受過靜脈抗生素,而且存在其他危險(xiǎn)因素,這使對(duì)HCAP的病原學(xué)估計(jì)變得十分困難;同時(shí),由于HCAP的病情嚴(yán)重度和高死亡率,及時(shí)開展經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)改善患者預(yù)后很重要。如前所說,因存在危險(xiǎn)因素的高低和MDR的類型差異,使有關(guān)其經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療策略也存在一些爭(zhēng)議。按照IDSA2005年指南,HCAP包括在HAP和VAP中,建議將HCAP劃入到HAP的治療策略中。此類患者必須就MDR病原體進(jìn)行治療。對(duì)于早發(fā)或無MDR病原菌危險(xiǎn)因素的HCAP,宜選用窄譜抗菌藥物治療,推薦的抗生素有頭孢曲松、或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星,或氨芐西林/舒巴坦、厄他培南。而對(duì)于晚發(fā)的或有MDR病原菌危險(xiǎn)因素的HCAP,則宜選用針對(duì)MDR病原菌的廣譜抗菌藥物,推薦的抗生素有抗銅綠假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶),或抗銅綠假單胞菌碳青霉素烯類(亞胺培南或美洛培南),或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑加抗假單胞菌喹諾酮(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星),或氨基糖苷加利奈唑胺或萬古霉素。
2、靶向抗菌等其他治療
具體參見社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎的相關(guān)治療策略。
1、休息和環(huán)境
病人應(yīng)臥床休息,以減少氧耗量,緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。環(huán)境應(yīng)保持安靜、陽光充足、空氣清新。病人注意保暖,避免受涼。
2、飲食護(hù)理
提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì),補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)病人足量飲水。
3、用藥護(hù)理
遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察藥物療效和不良反應(yīng),若發(fā)現(xiàn)任何異常應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)師。
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