外傷性髕骨脫位（traumaticpatellardislocation）極少見，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松馳，股內(nèi)側(cè)肌力弱，股骨外髁發(fā)育不良，或膝關(guān)節(jié)有明顯外翻畸形，在屈膝時(shí)遭外力沖擊，髕骨易向側(cè)方滑出。經(jīng)常發(fā)生脫位，則為習(xí)慣性髕骨脫位。表現(xiàn)為屈膝位，股骨髁旁可觸及髕骨，伸膝時(shí)髕骨可自行復(fù)位。宜固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4～6周。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

脫位的方向取決于直接暴力的方向和膝關(guān)節(jié)的狀態(tài)，一般可分為五種：

1、外側(cè)脫位

最多見，當(dāng)膝伸展位時(shí)，突然遭到外旋暴力，髕骨可滑過股骨外髁；或屈膝位跌倒時(shí)，暴力來自內(nèi)側(cè)，使髕骨跳過股骨外髁而移向外側(cè)。

2、內(nèi)側(cè)脫位

受來自外側(cè)的直接暴力而使髕骨向內(nèi)側(cè)脫位。

3、向上脫位

多由髕韌帶斷裂而引起。

4、向下脫位

因股四頭肌擴(kuò)張部斷裂所致。

5、關(guān)節(jié)內(nèi)脫位

當(dāng)髕骨受直接暴力下脫位，并在膝關(guān)節(jié)伸屈活動中發(fā)生橫向翻轉(zhuǎn)或縱向旋轉(zhuǎn)可發(fā)生這種脫位。因此，要造成關(guān)節(jié)內(nèi)脫位，必須有一強(qiáng)大而復(fù)雜的暴力作用于膝部。當(dāng)髕骨上板撕脫后，發(fā)生橫向翻轉(zhuǎn)而夾于關(guān)節(jié)內(nèi)，髕骨關(guān)節(jié)面朝向脛骨；髕骨下板撕脫后發(fā)生橫向翻轉(zhuǎn)而夾于關(guān)節(jié)內(nèi)，則髕骨關(guān)節(jié)面朝向股骨髁。當(dāng)暴力使髕骨支持帶斷裂，髕骨沿縱軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，位于股骨外髁外緣，髕骨關(guān)節(jié)面向外；或夾于股骨髁間窩，髕骨關(guān)節(jié)面可向內(nèi)或向外。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

在外傷性髕骨脫位中，外傷是主要原因，時(shí)常存在潛在的骨骼、筋膜或肌肉結(jié)構(gòu)的異常，如股骨外髁發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛，髕腱止點(diǎn)過度偏外等。

（二）發(fā)病機(jī)制

外傷主要為直接暴力所致，如打擊于髕骨前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)。偶爾為間接暴力所致，如股四頭肌強(qiáng)力收縮或股四頭肌斷裂等。

癥狀

有外傷史，但要注意外傷是直接暴力還是間接暴力。暴力的方向和作用點(diǎn)，對于估計(jì)脫位方向和合并傷有幫助。由于患者來診治前可能已自行復(fù)位或由他人復(fù)位，故可能僅有膝關(guān)節(jié)腫脹、積液和活動受限，局部有明顯壓痛。如未復(fù)位，屈膝位時(shí)膝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)受到破壞。大多數(shù)髕骨外移，偏于膝部外側(cè)，少數(shù)患者髕骨滑向上、下或內(nèi)側(cè)。如有膝關(guān)節(jié)內(nèi)脫位，髕骨常嵌于關(guān)節(jié)內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，常有明顯腫脹和積液。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

1、膝關(guān)節(jié)血腫，活動受限。

2、髕骨內(nèi)側(cè)緣明顯壓痛。

3、Fairbank試驗(yàn)陽性，即檢查者用手向外推擠髕骨，病人表現(xiàn)出恐懼感。

4、若髕骨尚未復(fù)位則表現(xiàn)出明顯畸形。

5、X線檢査排除股骨外髁骨折、髕骨內(nèi)側(cè)緣骨折、髕骨骨軟骨骨折。需攝膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、屈膝30°側(cè)位、屈膝45°髕骨切線位X線片。

鑒別診斷

半月板損傷與髕骨脫位通過受傷史、臨床癥狀、體征及X線片較容易明確診斷。但如果急診時(shí)已自行復(fù)位，則需注意與半月板損傷相鑒別。后者多有疼痛、“打軟腿”、關(guān)節(jié)交鎖、麥?zhǔn)显囼?yàn)陽性等表現(xiàn)。

治療

（一）治療

一旦發(fā)現(xiàn)脫位，使膝關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，脫出的髕骨多能自動復(fù)位。傷后超過1周，在伸膝位下推動脫出的髕骨使之復(fù)位。復(fù)位后給予伸膝位石膏固定4～6周，固定期間伸縮鍛煉股四頭肌。

如果髕骨脫位未能用手法復(fù)位，應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位，同時(shí)修復(fù)被撕裂的軟組織。如果在膝關(guān)節(jié)內(nèi)有骨和軟骨碎片移位時(shí)，則應(yīng)予以切除，并對被撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部、髕韌帶等予以修復(fù)。術(shù)后伸膝位石膏固定4～6周。

（二）預(yù)后

一般預(yù)后良好。若局部挫傷較重，損傷了髕股關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，晚期可產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或外傷性滑膜炎。復(fù)位固定不良或延誤治療時(shí)機(jī)，股四頭肌腱內(nèi)側(cè)腱膜之撕裂愈合不佳時(shí)，即產(chǎn)生膝部無力，甚則產(chǎn)生再發(fā)性髕骨脫位。每遇輕度外傷，則臏骨向外滑脫，遇此病例，則應(yīng)予以手術(shù)治療，松解髕外側(cè)腱膜并行髕內(nèi)側(cè)腱膜緊縮術(shù)。如有骨發(fā)育畸形，應(yīng)考慮其他手術(shù)方法。

日常護(hù)理

1、固定期間護(hù)理

注意外固定的松緊，以防壓瘡，尤其注意檢查腓骨頭處是否受壓迫。

2、飲食護(hù)理

因傷后制動患肢，活動量少，腸蠕動慢，故飲食以大量蔬菜、水果等粗纖維食物為主，以保持大便通暢。

3、做好生活護(hù)理

4、鼓勵(lì)功能鍛煉

5、手術(shù)切開復(fù)位術(shù)后護(hù)理

（1）注意傷口滲血情況。如無特殊情況，一般術(shù)后5～7d再換藥。打開換藥過早，易造成關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成。

（2）疼痛時(shí)常擬給予止痛處理。

（3）換藥時(shí)應(yīng)注意無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生。

6、出院指導(dǎo)

在軟組織充分愈合的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)股四頭肌的功能鍛煉。待其肌力恢復(fù)及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，逐漸負(fù)重、下蹲等鍛煉。

防治措施